Image credit: NASA Hubble Space Telescope, Space Shuttle Discovery / Flickr

スペースシャトル事故を学習する組織の観点から振り返る

今年は2003年に起きたNASAスペースシャトル、コロンビア号の事故から20年になります。それよりも遡ること17年、1986年にもスペースシャトル、チャレンジャー号の事故が起きていました。それぞれ7名の尊い命を失う、宇宙航空業界の最も悲劇的な事故となりました。あらためて、亡くなられた方々のご冥福をお祈り申し上げます。

本記事では、この事故が起きた原因について、組織学習の観点から振り返り、私たちが失敗から何を学べるかについて考察します。

チャレンジャー号事故

チャレンジャー号の事故は、1986年1月28日に発生しました。STS-51-Lミッションのシャトルが、打ち上げからわずか73秒後に空中分解し、乗っていた7人の乗組員全員が亡くなりました。乗組員はフランシス・R・スコビー、マイケル・J・スミス、ロナルド・マクネア、エリソン・オニヅカ、ジュディス・レズニック、グレゴリー・ジャービス、そして民間の学校教師であり初の民間市民宇宙飛行者でもあったクリスタ・マコーリフでした。

事故の技術的な原因は、打ち上げ時に使用される補助エンジンである固体ロケットブースターの1つのOリングシールの故障によって、外部燃料タンクが破壊されたことでした。Oリングはシャトルの固体ロケットブースターの接合部をシールし、高温ガスの漏れを防ぐために設計されていました。しかし、打ち上げ当日の朝は異常に寒かったため、Oリングの柔軟性が損なわれ、気密性は保てずに外部燃料タンクから高温ガスが漏れ出していきます。シャトルが大気中を上昇するにつれ、逃げようとするガスによる空力的な力によってシャトルの分解を引き起こしました。それによって外部燃料タンクが爆発し、膨大なエネルギーが放出されて、シャトルは大破し、乗組員たちの命が失われる結果となりました。

初の民間市民飛行ということもあって、世界でも数多くの人たちが打ち上げを直接あるいは中継で観ていました。そして、打ち上げからまもなくしてのシャトルの空中分解を目の当たりにして、瞬く間にそのニュースが全米と世界を駆け巡りました。日本でも、日系人のオニヅカさんが搭乗していたことから注目を浴びていましたが、その知らせに多くの人たちが悲嘆に暮れました。

事故後の調査から、残念でならない事実が明らかになります。事故の原因となったOリングのリスクは既知であったにもかかわらず、打ち上げが決行されていたのでした。なぜそのようなことが起こったのでしょうか。

どのように打ち上げ延期提言から決行に転じたか

固体ロケットブースターの製造受託を受けたモートン・サイオコール社の技術者たちは、打ち上げの前より低温時にＯリングが柔軟性を失い十分な密閉を確保できないリスクを表明していました。そのため、同社の経営陣は打ち上げの延期を提唱してNASAの意思決定者たちと連日協議を重ねていました。

こうして迎えた打ち上げ前日の電話会議において、モートン社の経営陣たちはそれまでの打ち上げ延期の立場から打ち上げ実施の立場へと転じ、これによって、NASAは打ち上げを実施することが可能になりました。この意思決定の背後には、NASAの首脳たちは是が非でもモートン社を説得しようとする大きな圧力の中にありました。

まず、今回の打ち上げは、初の民間人搭乗するミッションであったために、メディアや大衆の関心を大いに集めて、多大な政治的圧力を受けていました。

二つ目に、それまでの間に気象条件や技術的な問題のために数回の延期を行っていたため、今回こそは打ち上げなければとの圧力が働いていました。莫大な投資と費用をかけるスペースシャトル・プログラムにおいて、1回の延期は10億ドル（約1500億円）もの費用がかかり、プログラムの存続にも関わる財務上の圧力を受けていました。

三つ目に、NASA内部における技術的卓越の文化の圧力がありました。スペースシャトルは非常に信頼性が高いとの信念があり、それが過信にもなっていました。

こうした圧力とNASAの組織文化によって、受託業者のエンジニアたちの寒冷な温度でのOリングの柔軟性不足の懸念も、同社経営層の妥協と誤解の連続によって、NASAの上層部には強く伝わってはいなかったのです。

チャレンジャー号の事故は、組織内外からの圧力が重大で高リスクな状況での意思決定プロセスを損なう可能性と共に、期限通りの進捗と安全性のバランスをとることの難しさを痛烈に示すものでした。そして、オープンなコミュニケーション、批判的思考、外部の圧力よりも安全性を優先する文化を育む重要性を示すものとなりました。

チャレンジャー事故からの教訓

チャレンジャー事故は、宇宙探査における安全性とリスク管理の重要性を再確認させる事例となり、宇宙機関がより高い安全基準を持つように導く一石となりました。NASAは、以下を含めさまざまな対策を講じます。

1．固体ロケットブースターの改良

事故後、事故の直接的な原因となったOリングを含むジョイントの設計と製造プロセスを改善する。特に低温環境下でのOリングの性能向上が図られ、Oリングの耐寒性テストを実施することとする。

2．組織文化の変革

NASAは、エンジニアたちが技術的懸念を自由に提起できる環境を構築する。これには「ウィッスル・ブロワー」プログラムの導入などが含まれ、従業員が匿名で問題を報告できる仕組みを整備する。組織内でのオープンな意見交換と批判的思考が奨励され、安全性を犠牲にすることなくリスクを評価できる環境が整える。

3．意思決定プロセスの改善

NASAは意思決定プロセスを再評価し、技術的な専門知識を持つエンジニアの意見を重要視する体制を強化する。特に上層部と現場のコミュニケーションが改善され、エンジニアの懸念や提案が適切に上層部に伝わり、適切な意思決定が行われる改善を行う。

4．安全性の検証と評価

事故の教訓を活かして、シャトルの各部品やシステムの性能と信頼性に関する評価と検証を強化する。新しい検査と評価手法が導入され、問題が発見された場合には適切な修正を行う。また、将来のミッションにおけるリスク評価をより綿密に行う。

5．運用プロトコール

チャレンジャー号事故を受けて、気象条件や技術的な問題に対する運用プロトコールを再評価する。特に気象条件の影響を受ける部分については、より保守的な基準を導入し、運用が行われる条件を厳格化する。

これらの施策が、技術面や運用プロトコールなどにおいて安全性の改善をもたらしたことは間違いありません。これらを経て、スペースシャトル・プログラムも再開されました。しかし、組織文化や意思決定プロセスについて、これらの安全対策は十分だったのでしょうか？　それから17年後、残念ながらスペースシャトルの事故が再び発生します。

コロンビア号事故

コロンビア号の事故は、2003年2月1日に起きた乗組員7人全員が犠牲となる悲劇的な出来事でした。事故の発生経緯は次の通りです。

コロンビア号のSTS-107ミッションは、科学実験を主としたもので、2003年1月16日にフロリダ州のケネディ宇宙センターから打ち上げられました。ミッションは16日間にわたり、地球の外での実験や研究を行いました。

そして、ミッションの16日目、2003年2月1日にコロンビアは地球に帰還するための大気圏再突入を開始しました。その再突入の際、熱防御シールドタイルの一部が損傷していたために、高温で過熱され、再突入の途中でコロンビア号は左翼の破損のために空中で分解し、テキサス州上空に散乱してしまったのです。この事故により、乗組員のリック・ハズバンド、ウィリアム・マッコール、マイケル・アンダーソン、イルカ・モラレス、カリナ・ホーマン、デヴィッド・ブラウン、ローレル・クラークの7人全員が命を落とす結果となりました。

この事故の調査により、打ち上げの際にコロンビアの左翼にある外部燃料タンクから放出された断熱フォームが、翼に設置された熱防御シールドタイルに損傷を与えたことが事故の原因であったことが特定されました。再突入時に大気圏の高温に耐える保護が不十分になるリスクがありながら、飛行士たちはそのリスクを知らされないまま、再突入したために事故が起きたのです。あらためて、NASA内部での意思決定プロセスやコミュニケーションの不備が浮き彫りになりました。組織や人の面でどのようなことが起こっていたのでしょうか？

コロンビア号事故原因の組織的側面

この事故の直前のミッションにおいて、外部燃料タンクの周囲にある断熱フォームの大きな欠損が起こったために、剥がれた断熱フォームが熱防御シールドの破損などの影響を与えるのではとのエンジニアの懸念が聞かれました。しかし、断熱フォームは、固めのスポンジないし発泡スチロールのような柔らかいもので、細かな剥離は日常的なものであったために、それが飛行に影響するような損壊を与えるとは考えらませんでした。コロンビア号STS-107ミッションもまた、打ち上げ延期が18回続いた状況にあって、打ち上げは決行されます。

部門チーフエンジニアであったロドニー・ローシャは、打ち上げ時に損傷などの問題がないかを監視する役割を担っていました。彼は、シャトル打ち上げから数十秒たった時点で、外部燃料タンクから段ボール箱ほどの大きさの断熱フォームが剥がれ、シャトルの左翼にぶつかって粉々になるのを目撃します。

しかし、映像は不鮮明かつ角度が限定されていたため、左翼の熱防御シールドに損壊を与えたかは定かではありません。何度も動画を見直しても結論を出せず、ローシャは機体に損壊を与えたかを確認するために、偵察衛星から撮影できるシャトルの写真を入手したいと上司に掛け合いました。この写真を入手するには、米国防省の空軍の許可が必要となります。上司は、空軍を煩わせて写真を入手するに価するかを数値で示せとして、許可を与えませんでした。NASAの管理職層のメンタル・モデルでは、発泡スチロールが高速道路で車にぶつかったところで、粉々になるだけで車には損傷を与えないように、耐熱フォームが機体にぶつかっても損傷にはつながらないと考えていたのです。

ローシャは、不十分なデータでは数値分析を示すこともできずに、苦しみます。チャレンジャー事故以来、NASAの職場では、「安全第一」「安全についての懸念はすぐに声を上げるように」といったポスターやスローガンがあちこちに貼ってありました。ローシャは起こった経緯をメールにしたため、「安全第一などかけ声だけか」と階層が2つ上のミッション・マネジャー訴えようかとも考えましたが、結局彼はそのメールを送ることができませんでした。ローシャは後に報道番組のインタビューでなぜ声を上げることができなかったのかと問われこう答えます。「エンジニアはたびたび言われていたのです。自分よりはるかに地位の高い人に意見を具申するなどもってのほかだ、と」

打ち上げから8日たって、ミッション管理運営チームの会合が開かれた際にも、ローシャは声を上げることができませんでした。会議の冒頭から、ミッション・マネジャーは断熱フォームのリスク説を払拭しようと、「断熱フォームが翼に衝突したとしてもミッションを危険にさらすものではない」と高圧的に発言して、このリスクに関する発言は持ち出せないような雰囲気が醸成されていました。ローシャは、自分よりも上位の人間が、話を持ち出してくれたらと願っていましたが、ミッション・マネジャーは、古参のエンジニアに意見を求めた際に、そのエンジニアもリーダーに同調する発言をしたことによってローシャの望みもたたれました。こうして、その会議以降、断熱フォームのことを口にする人は現れず、何の対策もとられないまま再突入を迎えることとなります。

複雑なシステム、メンタル・モデル、心理的安全性

大破したシャトルの機体の残骸から機内のビデオテープが回収されました。その中には左翼部分から異常な光が発している様子に宇宙飛行士たちが当惑している様子も映っていました。左翼の熱耐性シールドには断熱フォームで損壊して穴が開いていたため、翼付近の温度は3000度まで上がっていたことがわかりました。1500度までは耐える設計でしたが、想定以上の熱に左翼の構造が耐えきれず、機能しない左翼にバランスをとろうとした操縦と相まって空中分解を起こしたのです。

優秀な科学技術者が集まるNASAとはいえ、宇宙開発は多様な専門技術や知識を複雑に絡み合わせたフィールドです。ミッション・マネジャーや古参のエンジニアなど多くのエンジニアには、耐熱フォームのような軽い物質が機体を守る金属にぶつかって穴を開けることはメンタル・モデルに合致しなかったのでしょう（二人とも金属の物的耐性の専門家ではありませんでした）。しかし、物理の原則では、どんなに軽い物質でも速度が上がれば指数関数的にその影響が増大します。たとえスポンジのように軽い物質であったとしても、時速800kmでぶつかれば大きなエネルギーとなってより堅い物質を破壊しうるのです。後に実証実験を行ったところ、超高速で発射された段ボール箱大の断熱フォームは、熱耐性シールドにいとも簡単に穴を開けたのでした。

複雑なシステムとはやっかいなものです。宇宙に向けて飛行するダイナミックな環境の中ではさらに複雑さが絡まりあって、その相互作用はしばしば私たちの想像、メンタル・モデルを超えた影響を及ぼすものです。多様な分野の優れた専門家の集まるNASAをもってしても、組織内には知識がありながらも、組織運営や人々の間の関係の質によってその知識は組織内に伝播されず、集合体としては質の低い意思決定を起こしてしまいました。

学習する組織において、組織内でメンバーが対人リスクや恐れを感じることなく自分の意見や感情を自由に表現できるための環境を「心理的安全性」という概念でひもときます。心理的安全性が高ければ、他者の反応に怯える、あるいは羞恥心を感じることなく、自然体の自分を出し、その場に参加、協働することができます。一方で、心理的安全性の低い職場では、「無知だと思われる」「無能だと思われる」「邪魔していると思われる」「ネガティブだと思われる」という不安から、そう思われないために自分を飾ったり、仕事用の人格を演じたりすることがしばしばです。

ローシャは、まさに階層文化・序列や、リーダーの会議運営の仕方によって、心理的安全性が低い状態にありました。そのために、自分の懸念や確認のために写真を入手する要望について発言することもできなかったのです。

チーム学習

こうして振り返ると、チャレンジャー事故の後に取り組んだオープンなコミュニケーションのための組織文化の変革や意思決定プロセスの改善も、表面的なことにとどまり、人の認知や行動の本質を理解した取り組みには至っていなかったのです。

チーム学習（エイミー・エドモンドソンの書籍では「チーミング」）と呼ばれる活動をより本質的なレベルに引き上げる必要があります。ランクやパワーのある者が自己主張を押し通す「ダウンローディング」では、メンバーたちの心理的安全性が高まりません。そうしたランクやパワーのある人はなおさら、人間関係のリスクを恐れることなく声をあげることができるように場作りを行ったり（自分でできないなら他の人にファシリテーションをお願いしたり）、リーダー自身が自らの脆弱さをさらけ出すことが求めらます。

既知の問題であれば、数値化や客観的な指標をもって、正反を議論して合理的な解をもたらすディベートでも十分でしょう。しかし、未知の問題、相互依存し、ダイナミックな複雑性をもつ問題には、「状況的な謙虚さ」も求められます。よりよい意思決定のために私たちは何を知っていて、何を知らないのか？　どのようにすれば、よりよい意思決定にたどり着けるのか、自己内省をすると共に、視座を転換し、多様な視点から観て話し合うことが求められます。

このような状況では、共感が鍵を握ります。なぜなら、複雑性の前に私たちの限定合理性が課題をもつとき、ちょっとした予兆、シグナル、違和感を感じ取り、まだ言語されていない知識をすくいあげる必要があります。ミッション運営管理チーム会議において、打ち上げ時に機体に問題がなかったかを監視する役割であったローシャは、おそらくいても立ってもいられない状況だったでしょう。何かに気づきながらも確信がない状態ではむやみに発言できないものです。しかし、まだ確信はない違和感や予兆についてを感じていそうな人が部屋の中にいたら、なぜそれが気にかかるのか、それば何を意味するのか、その人の立場に寄り添って理解することが重要です。真に共感的な聞き方は、自己防衛ではなく自己内省的な発言をもたらします。これがダイアローグ、「内省的な対話」です。

期限を守る進捗か、安全のリスクをどこまで捉えるかは、宇宙開発に限らず、さまざまな分野でトレードオフとなって私たちの意思決定をゆさぶります。あってはならないのは、見栄、外聞、保身、メンツ、エゴなど小心からくる懸念のために、異なる声をさえぎる、あるいは抑圧することです。組織で実現しようとするビジョン、職業人としての自己マスタリーと共に、複雑なシステムの全体像や多面性をチーム全体で探求し、「期限か安全か」の二者択一のメンタル・モデルではなく、学習を通じて安全性を確保しながら期限達成を両立するメンタル・モデルと組織文化を培っていくことが求められます。小さなこだわりを手放すことで、より大きな全体と統合した自分たちを迎え入れるのが「プレゼンシング」と呼ばれる生成的な対話の境地です。

このようなチーム学習を進める上で、組織のリーダーやファシリテーターが重要な役割を果たします。心理的安全性というキーワードで注目を集めたエイミー・エドモンドソンは、リーダーの役割として

• 相互依存や複雑性に直面する課題に対峙していることをフレーミングする
• 自ら弱さ・無知をさらけ出し、勇気ある発言者を讃える
• オープンなコミュニケーション、複雑性によるミスと失敗の受容、そして建設的な問題解決と対話を習慣化する

ことを提唱しています。

エドモンドソンの『恐れのない組織』では、その後のNASAによる組織開発の進展を紹介しています。コロンビア号事故で組織の沈黙の圧力に屈したローシャは、センター長、新設されたチーフ・ナレッジ・オフィサーたちと共に、単なるスローガンではない、対話の文化づくりに取り組んでいました。内部通報制度だけでなく日常の会話においても、会話のハードルを下げる工夫をするとともに、耳を傾ける文化づくりに努めました。メンタル・モデルを柔軟にしてより技術的な課題を乗り越えるイノベーションを誘発するために、失敗のケーススタディ集を作成して外部にも公開する、あるいは「積極的に実験し、賢く失敗する」賞表彰など組織内で使用するの言語を変えることなどによって、メンタル・モデルと文化の変容に努めていたのです。

メディアを賑わすような大きな事故がある都度、調査委員会などが設けられ、正論の対策指示することが多くありますが、組織の文化や構造は、制度やスローガンだけで変わるものではありません。これらはただ仏像をつくっているようなものです。トップから現場まで、日常の会話に埋め込まれた前提や主張、自己防衛のメカニズムを理解し、率直に発言すると共に耳を傾け合ってすりあわせていくような、対話を中心として組織プロセスを経ることで、初めて仏像に魂を入れることができるのではないでしょうか。

小田理一郎

参考文献

• Wikipedia
• BBC, "What caused the Space Shuttle Columbia disaster?"
• エイミー・エドモンドソン『チームが機能するとはどういうことか』
• エイミー・エドモンドソン『恐れのない組織』

関連するページ

• チーム学習とは
• メンタルモデルとは
• システム原型「成長の限界」（３）